หนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย
ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร
ฉบับที่ 1 (สำหรับผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย ให้แนบพร้อมกับแบบแสดงรายการภาษี)

เล่มที่...... ......เลขที่............

  ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย                                                                                                     เลขประจำตัวประชาชน
  ชื่อ.. สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต 31                                                                 เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร  099 4 00077852 0
        (ให้ระบว่าเป็น บุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุคคล)
  ที่่อยู่.. 505 หมู่ 12 ถนนโคกกรวด-หนองปลิง ตำบลโคกกรวด อำเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา
         (ให้ระบุ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง หน่วย/เขต จังหวัด)

  ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย                                                                                                          
  ชื่อ. นาย นางสาว นาง อื่น .............                                  เลขประจำตัวประชาชน ..
  (ให้ระบว่าเป็น บุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุุคคล)
  ที่อยู่ ...
  (ให้ระบุ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง หน่วย/เขต จังหวัด)

  ลำดับที่ ........ ในแบบ       (1) ภ.ง. ด. 1 ก        (2) ภ.ง. ด. 1 ก พิเศษ  (3) ภ.ง. ด. 2       (4) ภ.ง. ด. 3
(5) ภ.ง. ด. 2 ก        (6) ภ.ง. ด. 3 ก           (7) ภ.ง. ด. 53
ประเภทเงินที่จ่าย
วันเดือนหรือ
ปีภาษีที่จ่าย
จำนวนเงินที่จ่าย
ภาษีที่หัก
และนำส่งไว้
1. เงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเลี้ยง โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40(1)  ปีภาษี 0.00 0.00
2. ค่าธรรมเนียม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40(2)      
3. ค่าลิขสิทธิ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40(3)      
4. (ก) ดอกเบี้ย ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ก)      
    (ข) เงินปันผล เงินส่วนแบ่งกำไร ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ข)      
          (1) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลได้รับเครดิตภาษี โดยจ่ายจาก      
               กำไรสุทธิของกิจการที่ต้องเสียภาษีเงินได้นิติบุคคลในอัตราดังนี้      
                  (1.1) อัตราร้อยละ 30 ของกำไรสุทธิ      
                  (1.2) อัตราร้อยละ 25 ของกำไรสุทธิ      
                  (1.3) อัตราร้อยละ 20 ของกำไรสุทธิ      
                  (1.4) อัตราอื่น ๆ (ระบุ)..........ของกำไรสุทธิ      
          (2) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลไม่ได้รับเครดิตภาษี เนื่องจากจ่ายจาก      
                  (2.1) กำไรสุทธิของกิจการที่ได้รับยกเว้นภาษีเงินได้นิติบุคคล      
                  (2.2) เงินปันผลหรือเงินส่วนแบ่งของกำไรที่ได้รับยกเว้นไม่ต้องนำมารวม      
                          คำนวณเป็นรายได้เพื่อเสียภาษีเงินได้นิติบุคคล      
                  (2.3) กำไรสุทธิส่วนที่ได้หักผลขาดทุนสุทธิยกมาไม่เกิน 5 ปี      
                           ก่อนรอบระยะเวลาบัญชีปัจจุบัน      
                  (2.4) กำไรที่รับรู้ทางบัญชีโดยวิธีส่วนได้ส่วนเสีย (equity method)      
                  (2.5) อื่นๆ (ระบุ)...........................................................      
5. การจ่ายเงินได้ที่ต้องหักภาษี ณ ที่จ่าย ตามคำสั่งกรมสรรพากรที่ออกตามมาตรา 3 เตรส      
    เช่น รางวัล ส่วนลดหรือประโยชน์ใดๆ เนื่องจากการส่งเสริมการขาย      
    รางวัลในการประกวด การแข่งขัน การชิงโชค ค่าแสดงของนักแสดงสาธารณะ      
    ค่าจ้างทำของ ค่าโฆษณา ค่าเช่า ค่าขนส่ง ค่าบริการ ค่าเบี้ยประกันวินาศภัย ฯลฯ      
6. อื่นๆ (ระบุ)..................................................................      
รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง 0.00 0.00
รวมเงินภาษีที่หักนำส่ง (ตัวอักษร) = ศูนย์บาทถ้วน=
 
เงินที่จ่ายเข้า กบข. / กสจ. ................................. บาท กองทุนประกันสังคม ................... บาท กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ ................. บาท
 

ผู้จ่ายเงิน     (1) ออกภาษีให้ครั้งเดียว    (2) ออกภาษีให้ตลอดไป  (3) หัก ณ ที่จ่าย       (4) อื่น ๆ ระบุ
 
คำเตือน       ผู้มีหน้าที่ออกหนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย ขอรับรองว่าข้อความและตัวเลขดังกล่าวข้างต้นถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ
                   ฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวล    
                   รัษฎากร ต้องรับโทษทางอาญาตามมาตรา 35 ลงชื่อ ผู้จ่ายเงิน
                   แห่งประมวลรัษฎากร    
     
                    (นายชูเกียรติ วิเศษเสนา)
  ผู้อำนวยการสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต 31
  1 สิงหาคม 1
สามารถยื่นแบบ ภ.ง.ด. 91 ผ่านระบบอินเทอร์เน็ตได้ที่ http://www.rd.go.th